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生活方式问卷
填表说明
      填写生活方式问卷的目的是为了解真实可靠的个人健康信息,以便为服务对象做出准确、针对个人的健康评估、疾病危险性预测和健康指导。所以,请仔细阅读此表,在理解问题的基础上认真填写。
【温馨提醒】现病史与家族史中,疾病种类较多,为了能够对您的健康进行更全面的评估,请填写的尽量完整。
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未婚
已婚
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丧偶
其他
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文盲或半文盲
小学
初中
高中
技工学校
中专或中技
大专
本科
研究生
职业:
说明
行政
技术
办事
服务
农林牧渔
工人
军人
离退休人员
其他
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生活方式问卷
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本人曾患疾病(多选)
说明
高血压
糖尿病
冠心病
血脂异常
肥胖症
脑卒中
肺癌
前列腺癌
乳腺癌
骨质疏松
阿尔茨海默病
肝癌
胃癌
宫颈癌
结直肠癌
食管癌
胰腺癌
鼻咽癌
甲状腺癌
白血病
脑瘤
骨癌
膀胱癌
子宫癌
卵巢癌
皮肤癌
外周血管病
心力衰竭
偏头痛
帕金森氏症
鼻炎
哮喘
慢性阻塞性肺病
慢性支气管病
慢性肝炎
肝硬化
脂肪肝
胆囊炎
胆结石
慢性胃炎
消化道溃疡
幽门螺杆菌感染
胃息肉
肠道息肉
慢性胰腺炎
慢性肾脏疾病
痛风
尿酸升高
类风湿性关节炎
前列腺炎或肥大
人乳头瘤病毒感染
抑郁症
严重精神障碍
肺结核
慢性乳腺疾病
其他
父亲患病情况(多选)
说明
高血压
糖尿病
鼻咽癌
甲状腺癌
白血病
脑瘤
骨癌
冠心病
膀胱癌
皮肤癌
外周血管病
心力衰竭
慢性肾病
慢性阻塞性肺病
痛风
重性精神疾病
血脂异常
肥胖症
脑卒中
肺癌
前列腺癌
骨质疏松
阿尔茨海默病
肝癌
胃癌
结直肠癌
食管癌
胰腺癌
风湿免疫性疾病
其他
母亲患病情况(多选)
说明
高血压
糖尿病
鼻咽癌
甲状腺癌
白血病
脑瘤
骨癌
膀胱癌
子宫癌
冠心病
卵巢癌
皮肤癌
外周血管病
心力衰竭
慢性肾病
慢性阻塞性肺病
痛风
重性精神疾病
其他
血脂异常
肥胖症
脑卒中
肺癌
乳腺癌
骨质疏松
阿尔茨海默病
肝癌
胃癌
宫颈癌
结直肠癌
食管癌
胰腺癌
风湿免疫性疾病
祖父母患病情况(多选)
说明
高血压
糖尿病
鼻咽癌
甲状腺癌
白血病
脑瘤
骨癌
膀胱癌
皮肤癌
冠心病
外周血管病
心力衰竭
慢性肾病
慢性阻塞性肺病
痛风
重性精神疾病
血脂异常
肥胖症
脑卒中
肺癌
骨质疏松
阿尔茨海默病
肝癌
胃癌
结直肠癌
食管癌
胰腺癌
风湿免疫性疾病
其他
外祖父母患病情况(多选)
说明
高血压
糖尿病
鼻咽癌
甲状腺癌
白血病
脑瘤
骨癌
膀胱癌
皮肤癌
外周血管病
冠心病
心力衰竭
慢性肾病
慢性阻塞性肺病
痛风
重性精神疾病
血脂异常
肥胖症
脑卒中
肺癌
骨质疏松
阿尔茨海默病
肝癌
胃癌
结直肠癌
食管癌
胰腺癌
风湿免疫性疾病
其他
兄弟姐妹患病情况(多选)
说明
高血压
鼻咽癌
糖尿病
甲状腺癌
白血病
脑瘤
骨癌
膀胱癌
皮肤癌
外周血管病
心力衰竭
慢性肾病
冠心病
慢性阻塞性肺病
痛风
重性精神疾病
血脂异常
肥胖症
脑卒中
肺癌
骨质疏松
阿尔茨海默病
肝癌
胃癌
结直肠癌
食管癌
胰腺癌
风湿免疫性疾病
其他
子女患病情况(多选)
说明
高血压
鼻咽癌
甲状腺癌
白血病
糖尿病
脑瘤
骨癌
膀胱癌
皮肤癌
外周血管病
心力衰竭
慢性肾病
慢性阻塞性肺病
冠心病
痛风
重性精神疾病
血脂异常
肥胖症
脑卒中
肺癌
骨质疏松
阿尔茨海默病
肝癌
胃癌
结直肠癌
食管癌
胰腺癌
风湿免疫性疾病
其他
您的残疾情况(多选)
说明
视力残疾
听力残疾
语言残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
其他
您的过敏史(多选)
说明
青霉素
头孢类
海鲜
牛奶
花粉或尘螨
洗洁剂
化妆品
磺胺类
链霉素
鸡蛋
粉尘
其他
您的手术史(多选)
说明
头颅(含脑)
耳鼻咽喉
颌面部及口腔
颈部或甲状腺
胸部(含肺部)
心脏(含心脏介入)
外周血管
胃肠
肝胆
肾脏
脊柱
四肢及关节
膀胱
妇科
乳腺
前列腺
其它
您的输血史(多选)
说明
输血史
您的用药史(多选)
说明
缓解哮喘药物
强的松类药物
其他
降压药
降糖药
降脂药
降尿酸药
抗心律失常药
解热镇痛药
雌激素类药物
利尿剂
镇静剂或安眠药
中草药
避孕药
抗抑郁药物
您的接触史(多选)
说明
油烟
粉烟尘
毒物致癌物
高温
低温
噪音或震动
辐射
化学品
空气污染
建筑装修污染
其他
您的初次月经年龄
没有
<13岁
13~15岁
15~18岁
18岁以上
您的初次性交年龄
说明
没有
<18岁
18~22岁
22~28岁
28岁以上
您的初次生育年龄
说明
没有
<18岁
18~22岁
22~28岁
28岁以上
您的闭经时年龄
说明
没有
<45岁
45~50岁
50~55岁
55岁以上
您的哺乳时间
说明
没有
<3个月
3~6个月
6~12个月
12个月以上
您的避孕方式
说明
没有
避孕套
避孕药
宫内节育器
其他
您的生育子女
没有
1个
2个
3~4个
5个以上
您平均每周吃早餐的天数
没有
1~2天
3~4天
5~6天
7天
您平均每周吃夜宵的天数
说明
没有
1~2天
3~4天
5~6天
7天
您通常按时吃三餐
说明
从不
偶尔
经常
总是
您参加请客吃饭(应酬)情况
从不
偶尔(<1次/周)
经常(1-4次/周)
总是(>4次/周)
您目前饮食的不良习惯(多选)
说明
吃饭时喝水
吃饭过快
吃饭过饱
晚餐过晚
您目前饮食方面的喜好(多选)
清淡
热烫
高油脂
腌熏
辛辣
您的饮食偏好(多选)
油炸食品
甜点
吃零食(适量坚果除外)
经常吃快餐
喝粥(>1次/天)
您喝咖啡吗
不喝
偶尔喝(1-2次/周)
经常吃(3-5次/周)
每天都喝(>5次/周)
您每周喝含糖饮料次数
不喝
偶尔喝(1-2次/周)
经常吃(3-5次/周)
每天都喝(>5次/周)
您每天平均米面类的摄入量(1碗指2两)
<2两
2~<4两
4~<8两
8~<12两
≥12两
您每天平均肉类及肉制品的摄入量
说明
不吃
<1两
1~<2两
2~<5两
≥5两
您每天平均鱼类及水产类的摄入量
说明
不吃
<1两
1~<2两
2~<5两
≥5两
您每天平均蛋类及蛋制类的摄入量(一个指50g)
说明
不吃
<0.5个
0.5~<1个
1~<2个
≥2个
您每天平均奶类及奶制品的摄入量(一杯指200ml)
说明
不吃
<1杯
1~<2杯
2~<3杯
≥3杯
您每天平均大豆及豆制品的摄入量
说明
不吃
<0.5两
0.5~<1两
1~<2两
≥2两
您每天平均新鲜蔬菜的摄入量
说明
<2两
2~<6两
6~<10两
10~<15两
≥15两
您每天平均新鲜水果的摄入量
说明
<1两
1~<4两
4~<8两
8~<12两
≥12两
您每天平均饮用量(一杯指200ml)
说明
<3杯
3~<6杯
6~<9杯
9~<12杯
≥12杯
您一般运动锻炼的强度
说明
极轻度运动
轻度运动
中度运动
重度运动
极重度运动
您平均每周工作天数
不工作
1~2天
3~5天
>5天
您什么时候运动锻炼
早上
上午
中午
下午
晚上
您的工作中体力强度
说明
不工作
脑力劳动为主
轻体力劳动
中度体力劳动
重体力劳动
您平均每周运动锻炼情况
从不
偶尔(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是(>5次/周)
您平均每天的工作时间
没有
1~2小时
2~5小时
5~8小时
≥8小时
您平均每天静坐时间
没有
1~2小时
2~5小时
5~8小时
≥8小时
您平均每次运动锻炼时间
<10分钟
10~<30分钟
30~<60分钟
1~<2小时
≥2小时
您常采用的运动锻炼方式为(多选)
说明
散步
慢跑
游泳
骑自行车
球类
力量锻炼
登山
瑜伽
健身操
交际舞
太极舞
爬楼梯
其他
您通常出行方式
说明
自驾
出租车
公共交通
自行车
步行
您通常出行分钟
<10分钟
10~30分钟
30~<60分钟
60~<90分钟
≥90分钟
您当前的吸烟状态(若“从不”则不需填下三题)
从不
偶尔
戒烟
经常
您几岁开始吸烟
<15岁
15~<20岁
20~<30岁
30~<40岁
≥40岁
您平均每天吸香烟的支数是(折算成香烟)
<5支
5~<15支
15~<25支
25~<40支
≥40支
您总共吸烟几年
<5年
5~<15年
15~<25年
25~<40年
≥40年
您平均每周被动吸烟情况:(被动吸烟即指"二手烟")
说明
没有
1~2天
3~4天
5~6天
7天
烟草类型
香烟
雪茄
烟斗
水烟
其他
您当前的饮酒状态(若“从不”则不需填下五题)
从不
偶尔
戒酒
经常
您几岁开始饮酒
<15岁
15~<20岁
20~<30岁
30~<40岁
≥40岁
您平均每天饮酒的两数(折算成白酒:一瓶啤酒(约600ml)=1杯红酒(约3两)=1两低度白酒或0.5两高度白酒)
<2两
2~<4两
4~<6两
6~<8两
≥8两
您总共饮酒的年数是:
<5年
5~<15年
15~<25年
25~<40年
≥40年
您最常饮酒的类型
说明
白酒
黄酒
红酒
啤酒
其他
您平均每年醉酒次数
说明
没有
1~2次
3~5次
6~10次
>10次
您近2年是否经历过重大意外
说明
您的健康满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
您的情绪对工作或生活的影响
几乎没有
有一点
较明显
很大
您感到的精神压力
说明
几乎没有
有一点
较明显
很大
您主要的压力来源
健康
经济
情感
工作
社交
其他
您的生活满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
您的工作满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
您感到闷闷不乐,情绪低落吗
没有
偶尔
经常
您容易情绪激动或生气
没有
偶尔
经常
您感到精神紧张,很难放松吗
没有
偶尔
经常
您比平常容易紧张和着急吗
没有
偶尔
经常
您容易发脾气,没有耐性吗
没有
偶尔
经常
您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗
没有
偶尔
经常
您容易焦虑不安、心烦意乱吗
没有
偶尔
经常
您感觉压抑或沮丧吗
没有
偶尔
经常
您注意力集中有困难吗
没有
偶尔
经常
您感觉自己的睡眠充足吗
说明
充足
一般
不足
严重不足
您每月难于入睡的天数是
没有
1~2天/月
3~5天/月
6~10天/月
>10天/月
您每月晨起觉得累的天数
没有
1~2天/月
3~5天/月
6~10天/月
>10天/月
您平均每天的睡眠时间
<5小时
5~<7小时
7~<9小时
≥9小时
您平均每天的入睡时间
19点之前
19~21点
21~23点
23~1点
1点之后
您的午睡情况
不午睡
很少午睡
夏季午睡
经常午睡
每天午睡
您平均每天的午睡时间
不午睡
<15分钟
15~30分钟
30~60分钟
≥60分钟
您每月的作息不规律天数
没有
1~2天/月
3~5天/月
6~10天/月
>10天/月
您的睡眠不好时主要表现(多选)
说明
入睡困难
早醒
多梦或噩梦中惊醒
夜起
熟睡时间短
其他
您很渴了才去喝水
没有
很少
有时
经常
总是
您很饿了才去吃饭
没有
很少
有时
总是
经常
您很急了才去小便
没有
很少
有时
经常
总是
您很困了才去睡觉
没有
很少
有时
经常
总是
您每周大便次数
1~2次
3~5次
6~9次
14次以上
10~14次
您每年的感冒次数
没有
1次
2~3次
4~6次
6次以上
您的口腔溃疡情况
没有
很少
有时
经常
总是
您的牙龈出血情况
没有
很少
有时
经常
总是
您的皮质激素服用(常见药物:氢化可的松、泼尼松、地塞米松等,常用于呼吸科、皮肤科疾病治疗)
没有
<3月
3~12月
1~3年以上
3年以上
您的腹泻(拉肚子)情况
没有
很少
有时
经常
总是
您的雌性激素使用情况
没有
半年
一年
两年
两年以上
您感到疲劳乏力或周身明显不适吗
没有
偶尔
经常
您视力有下降吗
没有
轻微
明显
您听力有下降吗
没有
轻微
明显
您有鼻出血或浓血鼻涕吗
没有
偶尔
经常
您出现过吞咽不适、哽噎感吗
没有
偶尔
经常
您有明显的咳嗽、咳痰吗
没有
偶尔
经常
您有过咳痰带血或咯血
没有
偶尔
经常
您感到胸痛或心前区憋闷不适吗
没有
偶尔
经常
您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗
没有
偶尔
经常
您感到低热(体温偏高)吗
没有
偶尔
经常
您感到头晕或头昏吗
没有
偶尔
经常
您感到恶心、反酸或上腹部不适吗
没有
偶尔
经常
您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗
没有
偶尔
经常
您有过不明原因跌倒或晕倒吗
没有
偶尔
经常
您感到明显的手足发麻或刺痛吗
没有
偶尔
经常
您双下肢水肿吗
没有
偶尔
经常
您排尿困难吗
没有
偶尔
经常
您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗
没有
偶尔
经常
您有腹泻、腹痛或大便习惯改变吗
没有
偶尔
经常
您出现过柏油样便或便中带血吗
说明
没有
偶尔
经常
您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗
您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗
您有不明原因的阴道出血、白带异常吗
您身体有过明显的疼痛(外伤除外)吗
您疼痛的部位?(多选)
颈肩
咽喉
腰背
胸部
腹部
四肢
关节
其他
您多长时间做一次体检
从来不做
半年
1年
2~3年
>3年
您是否主动获取医疗保健知识
您获取医疗保健知识的途径
电视
广播
图书和报刊杂志
上网
卫生机构及医生
其他
您入厕观察二便(大小便)
从不
偶尔
经常
您有自测血压、心率吗
从不
偶尔
经常
您出差或旅游带常用或急救药品吗
从不
偶尔
经常
您乘坐私家车或出租车时系安全带吗
从来不系
有时系
每次都系
您经常晒太阳吗
从不
偶然
经常
您认为以下血压值哪个最理想
140/90mmHg
120/80mmHg
150/100mmHg
不知道
您认为成年人腋下体温最理想的范围是
35~36℃
36~37℃
37~38℃
不知道
您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数
30~50次/分钟
51~70次/分钟
71~90次/分钟
>90次/分钟
不知道
您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克
<6克
<8克
<10克
<12克
不知道
您认为成年人正常体重指数
≤18.5
18.5~24.9
25~29.9
30以上
不知道
您认为成年人男性正常腰围
≤80cm
≤85cm
≤90cm
≤95cm
不知道
您认为成年人女性正常腰围
≤70cm
≤75cm
≤80cm
≤85cm
不知道
您认为成人空腹血糖正常值
<3.89mmol/L
3.89~6.1mmol/L
6.1~7.0mmol/L
≥7.0mmol/L
不知道
您认为成人甘油三脂正常值
<0.56mmol/L
0.56~1.7mmol/L
>1.7mmol/L
不知道
您认为成人总胆固醇理想值
<5.2mmol/L
5.2~6.1mmol/L
>6.1mmol/L
不知道
您答完问卷后对自己的健康状态感觉
说明
很好
比较好
一般(还可以)
不好或较差
不好说
您对该健康自测问卷的总体印象
很好
比较好
一般(还可以)
不好说
较差或不好
您是否曾患有妊娠糖尿病
出差或旅游带常用或急救药品
经常
偶尔
从不
您常暴饮暴食吗
您的流产总次数
您每次喝几两(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒)?
1~2两
>5两
3~4两
除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是?
4~6小时
2~4小时
>6小时
<2小时
您参加运动锻炼吗
经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>30分钟)
不参加
偶然参加
您坚持锻炼多少年了
是否主动获取医疗保健知识
您吃动物内脏吗
不吃
偶尔吃(1~2次/周)
经常吃(≥3次/周)
入厕观察二便(大小便)
偶尔
从不
经常
自测血压、心率
从不
经常
偶尔
您的主食结构如何
细粮为主
粗粮为主
粗细搭配
不好说
您戒酒多长时间了
您第一次来月经的年龄:
您每周喝几次酒(含戒酒前)
3~5次
>5次
1~2次
您感觉身体总体健康状况如何
一般
您的结婚年龄:
您吃肥肉吗
偶尔吃一点
不吃
经常吃
多长时间做一次体检
从来不做
>3年
1年
半年
2~3年
您戒烟多长时间了
您是否曾患有妊娠高血压
获取医疗保健知识的途径
图书和报刊杂志
卫生机构及医生
电视
广播
上网
头痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
严重神经过敏,心神不定
没有
很轻
中等
偏重
严重
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
没有
很轻
中等
偏重
严重
头晕或昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
对异性的兴趣减退
没有
很轻
中等
偏重
严重
对旁人责备求全
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到别人能控制你的思想
没有
很轻
中等
偏重
严重
责怪别人制造麻烦
没有
很轻
中等
偏重
严重
忘记性大
没有
很轻
中等
偏重
严重
担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄
没有
很轻
中等
偏重
严重
容易烦恼和激动
没有
很轻
中等
偏重
严重
胸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
害怕空旷的场所或街道
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到自己精力下降,活动减慢
没有
很轻
中等
偏重
严重
想结束自己的生命
没有
很轻
中等
偏重
严重
听到旁人听不到声音
没有
很轻
中等
偏重
严重
发抖
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到大多数人都不可信任
没有
很轻
中等
偏重
严重
胃口不好
没有
很轻
中等
偏重
严重
容易哭泣
没有
很轻
中等
偏重
严重
同异性相处时感到害羞不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到受骗,中了圈套或有人想抓你
没有
很轻
中等
偏重
严重
无缘无故的感觉到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
自己不能控制的大发脾气
没有
很轻
中等
偏重
严重
怕单独出门
没有
很轻
中等
偏重
严重
经常责怪自己
没有
很轻
中等
偏重
严重
腰痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到难以完成任务
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到孤独
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到苦闷
没有
很轻
中等
偏重
严重
过分担忧
没有
很轻
中等
偏重
严重
对事物不感兴趣
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
你的感情容易受到伤害
没有
很轻
中等
偏重
严重
旁人能知道你的私下想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到别人不理解你不同情你
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到人们对你不友好,不喜欢你
没有
很轻
中等
偏重
严重
做事情必须做得很慢以保证做正确
没有
很轻
中等
偏重
严重
心跳得厉害
没有
很轻
中等
偏重
严重
恶心或胃不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到比不上别人
没有
很轻
中等
偏重
严重
肌肉酸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到有人在监视你谈论你
没有
很轻
中等
偏重
严重
难以入睡
没有
很轻
中等
偏重
严重
做事必须反复检查
没有
很轻
中等
偏重
严重
难以做出决定
没有
很轻
中等
偏重
严重
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
没有
很轻
中等
偏重
严重
呼吸困难
没有
很轻
中等
偏重
严重
一阵阵发冷或发热
没有
很轻
中等
偏重
严重
因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
没有
很轻
中等
偏重
严重
脑子变空了
没有
很轻
中等
偏重
严重
身体发麻或刺痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
喉咙有梗塞感
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到前途没有希望
没有
很轻
中等
偏重
严重
不能集中注意力
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到身体的某一部分软弱无力
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到紧张或容易紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到手或脚发重
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到死亡的事
没有
很轻
中等
偏重
严重
吃得太多
没有
很轻
中等
偏重
严重
当别人看着你或谈论你时感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
有一些不属于你自己的看法
没有
很轻
中等
偏重
严重
有想打人或伤害他人的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
醒得太早
没有
很轻
中等
偏重
严重
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
睡得不稳不深
没有
很轻
中等
偏重
严重
有想摔坏或破坏东西的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
有一些别人没有的想法或念头
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到对别人神经过敏
没有
很轻
中等
偏重
严重
在商场或电影院等人多的地方感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到任何事情都很困难
没有
很轻
中等
偏重
严重
一阵阵恐惧或惊恐
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到在公共场合吃东西很不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
经常与人争论
没有
很轻
中等
偏重
严重
单独一个人时神经很紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
别人对你的成绩没有做出恰当的评论
没有
很轻
中等
偏重
严重
即使和别人在一起也感到孤独
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到坐立不安心神不定
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到自己没有什么价值
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到熟悉的东西变陌生或不象真的
没有
很轻
中等
偏重
严重
大叫或摔东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
害怕会在公共场合昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到别人想占你便宜
没有
很轻
中等
偏重
严重
为一些有关“性”的想法而苦恼
没有
很轻
中等
偏重
严重
你认为应该因为自己的过错而受惩罚
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到要赶快把事情做完
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到自己的身体有严重问题
没有
很轻
中等
偏重
严重
从未感到和其他人亲近
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到自己有罪
没有
很轻
中等
偏重
严重
感到自己的脑子有毛病
没有
很轻
中等
偏重
严重
您精力充沛吗
没有
很少
有时
经常
总是
您容易疲乏吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易心慌吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易头晕或站起时晕眩吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您喜欢安静、懒得说话吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您说话声音低弱无力吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易忘事(健忘)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您多愁善感、感情脆弱吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易精神紧张、焦虑不安吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易感到害怕或受到惊吓吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您两肋部或乳房胀痛吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到胸闷或腹部胀满吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您无缘无故叹气吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到手脚心发热吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您手脚发凉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感觉身体、脸上发热吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您比别人容易患感冒吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您不感冒时也会打喷嚏吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您不感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您活动量稍大就容易出虚汗吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您有额部油脂分泌多的现象吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您皮肤或口唇干吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您的皮肤在不知不觉中会出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您口唇的颜色比一般人红吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您两颧部有细微红丝吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您身体上有哪里疼痛吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您面部两颧潮红或偏红吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您面色晦暗或容易出现褐斑吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易生痤疮或疮疖吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您会出现黑眼圈吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到眼睛干涩吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您口唇颜色偏黯吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到口干咽燥、总想喝水吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到口苦或嘴里有异味吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您嘴里有黏黏的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易失眠吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易便秘或大便干燥吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您腹部肥满松软吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您带下色黄(白带颜色发黄)吗?|(限女性回答)您的阴囊部位潮湿吗?(限男性回答)
没有
很少
有时
经常
总是
您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
没有
很少
有时
经常
总是
您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
没有
很少
有时
经常
总是
您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
没有
很少
有时
经常
总是
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
没有
很少
有时
经常
总是
您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
没有
很少
有时
经常
总是
您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易感到害怕或受到惊吓吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高^2(m)]
没有(BMI<24)
很少(24≤BMI<25)
有时(25≤BMI<26)
经常(26≤BMI<28)
总是(BMI≥28)
您眼睛干涩吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
没有
很少
有时
经常
总是
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
没有
很少
有时
经常
总是
您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
没有
很少
有时
经常
总是
您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
一年<2次
一年感冒2-4次
一年感冒5-6次
一年8次以上
几乎每月都感冒
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
从来没有
一年1、2次
一年3、4次
一年5、6次
每次遇到上述原因都过敏
您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
没有
很少
有时
经常
总是
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
没有
很少
有时
经常
总是
您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
没有
很少
有时
经常
总是
您皮肤或口唇干吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)
没有
很少
有时
经常
总是
您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您有皮肤湿疹、疮疖吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到口干咽燥、总想喝水吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)
没有
很少
有时
经常
总是
您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)
腹围<80cm,相当于2.4尺
腹围80-85cm,2.4-2.55尺
腹围86-90cm,2.56-2.7尺
腹围91-105cm,2.71-3.15尺
腹围>105cm或3.15尺
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)
没有
很少
有时
经常
总是
您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
没有
很少
有时
经常
总是
您容易大便干燥吗?
没有
很少
有时
经常
总是
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由旁人观察后填写)
没有
很少
有时
经常
总是
您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由旁人辅助观察后填写)
没有
很少
有时
经常
总是
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吕斌 男 1990-03-29
60
★★★★★
问卷日期:2015-06-07
你本次生活方式评分不理想,请注意改善不良生活方式。
主要危险因素与分析建议
类别 评估结果 主要危险因素及建议
饮食 您的膳食结构基本合理 -6.5 您的膳食结构基本合理,希望您逐步改善(米面类摄入偏少,水产类摄入偏少,奶类及奶制品摄入偏少,大豆及豆制品摄入偏少,新鲜蔬菜摄入偏少,新鲜水果摄入偏少,水摄入偏少,早餐不规律,有夜宵习惯)
运动 您的运动锻炼一般 -11.5 希望您加强运动,增强自身的体魄(运动时间一般,锻炼强度不足)
吸烟 您偶尔吸烟,有被动吸烟 -8.0 为了您的健康,请您戒烟,同时请提醒周围吸烟的人戒烟或远离吸烟环境(每天吸烟5~15支,吸烟5~15年且有被动吸烟)
饮酒 您偶尔饮酒 -9.5 请您严格控制饮酒量,选用天然红葡萄酒,最好还是不要饮酒(平均每日饮酒2~4两,饮酒5~15年)
精神压力 您有一点精神压力 -5.0 请您学会放松,为自己减压(有一点压力)
睡眠 您的睡眠不足 -6.0 希望您起居有常,不熬夜,保障充足的睡眠时间。(睡眠时间不足)
请关注身体健康,改善不良生活方式,建议您在主要生活习惯改善后或3-6个月后再次进行生活方式问卷评估。